大病是每個家庭都非常關心的問題，治療費用昂貴，治愈時間較長，甚至威脅患者的生命，給生活帶來了負擔，大病保險的推出給患者帶來了希望。青海省作為在全國范圍內率先實施覆蓋城鄉全體居民和城鎮職工的大病保險制度，在實施方面有哪些亮點、老百姓獲得哪些實實在在的好處呢？近日，新華網跟隨國家衛生委一起走進青海省，對大病保險的實施情況進行了實地探訪。

探索商保機構經辦 面向社會公開招標

“大病保險是大病患者住院所花費的費用，在基本醫療保障的基礎上，對高額醫療費用給予進一步報銷，不以疾病病種區分。”青海省人社廳醫保處處長郭廣霞表示，制度啟動至今，已為16.7萬名患者支付大病醫療保險待遇6.92億元。有效緩解了大病患者的醫療費用負擔和因病致貧、因病返貧現象的發生。

據了解，青海省從2012年12月起，實施覆蓋全省城鎮職工和城鄉居民的大病保險制度，無病種限制，籌資標準人均50元，所需資金從城鎮職工醫保和城鄉居民醫保統籌基金或結余基金中支出，不額外增加群眾經濟負擔。郭廣霞表示，通過探索商業保險機構經辦大病醫療保險，以面向社會公開招標方式，引入了中國人壽保險股份有限公司青海省分公司、中國人民財產保險股份有限公司承擔8個市州的大病保險業務，簽訂了三年服務協議和年度保險合同，合同期間經辦服務費用通過政府購買的方式全部納入省級財政預算，統籌安排。強化日常抽查、季度核查、年度檢查考評工作，加大對醫療機構、商業保險機構各類違規行為懲處力度，確保大病醫療保險制度的平穩運行。2016-2018年新一輪經辦服務合同已于年初簽訂。

城鄉居民合規費用中自費部分超過5000元以上即可進入大病保險

職工和城鄉居民的大病保險待遇是不同的，不同等級的醫院報銷比例也是不同的。西寧市社會保險事業管理局副局長楊小青表示，隨著新農合管理職能的移交，根據省人社廳文件，將城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合藥品目錄進行了整合，職工醫保和城鄉居民醫保使用統一的醫保藥品目錄。

具體醫療保險待遇如下：

職工基本醫療保險的住院待遇：

大病保險是按照省文件規定，參保交費人員年度內住院醫療費用按現行基本醫保政策報銷后，個人住院費用中自費部分累計超過7000元以上部分，按照85%的報銷比例進行二次報銷，由社保部門負責經辦。

城鄉居民基本醫療保險的住院待遇：

大病保險是按照省文件規定，參保交費人員年度內住院醫療費用按現行基本醫保政策報銷后，單次住院費用個人自付部分超過5000元以上的部分，按照80%的報銷比例進行二次報銷，有中國人壽保險公司青海分公司負責經辦。

青海省城鄉居民大病保險支付結報計算方式：大病保險結報金額=（總醫療費用-基本醫保已結報費用-不合規醫療費用-基本醫保起付線-5000元）×80%，其中不合規醫療費用由青海省人社廳、省衛計委另行制定。

“為了進一步消除醫保城鄉差距、打破二元結構，使城鄉居民享受公平的醫療保障待遇，2013年青海省將城鎮居民醫保和新農合并軌，實施統一的城鄉居民醫保制度，實現了城鄉居民醫保的“六統一”，即：一是統一籌資標準；二是統一政策待遇；三是統一醫保目錄；四是統一實施市（州）級統籌；五是統一實行就醫一卡通；六是實現了管理部門統一。實現了基本醫保、大病醫療保險、醫療救助、疾病應急救助幾項制度的無縫銜接，構建了一張醫療保險安全網。消除了城鄉制度差異，實現了普惠公平。同時，實現了一站式服務，達到了簡化手續、縮短時限、提高效率、方便群眾的目的。經過三年實踐，體制運行順暢，監督制約有效，管理服務更加規范。”郭廣霞說。

大病保險讓百姓“治得起重病、進得了醫院”

中國人壽青海省分公司副總經理何相軍表示，大病保險開展以來，大病患者住院費用報銷比例達70%以上，低保群眾大病患者住院費用報銷比例達90%，個人自付比例較開展大病業務開展前下降16%，得到群眾好評。“患者馬先生，是西寧市湟中縣漢東鄉參合農民，隱患嚴重膿毒癥于2013年7月在青海大學附屬醫院住院治療，同年8月出院，產生總醫療費用563376.57元，其中基本醫保報銷10萬元，大病醫療保險報銷315326.36元，合計報銷比例達73.72%”何相軍舉例說。

家住青海省西寧市城西區西關大街的李某，今年55歲，屬城鎮醫保，自2016年2月5日因重癥肺炎入住西寧市第二人民醫院，2月29日出院，住院25天，總共花費約32萬元，基本醫保報銷10萬元后進入大病保險進行二次報銷，約15萬元，總共報銷約25萬元。患者妹妹說：“我哥哥是位打工族，家庭負擔重，感謝政府出臺的政策，給家庭減輕了負擔。”

“自2012年12月1日起，在全省所有地區全面推開大病醫療保險工作，西寧市第二人民醫院委托由中國人壽和中國財險大病商業保險經辦機構代為‘一站式’方式結算”。西寧市第二人民醫院院長祁永青表示，醫院是“先住院后結算”，深入開展醫療費用“床旁結算”、雙向轉診“綠色通道”，患者出院時，結算自付部分即可出院，超出額度需要大病保險二次報銷的，商業保險會有專人駐地醫院，患者可在醫院一塊結算，用時較短。

據了解，西寧市第二人民醫院2015年度進入大病商業保險的累計人數為914人次，累計享受大病保險金額為355.87萬元。

建醫療保險智能監控綜合管理系統 控制不合理醫療費用增長

據了解，為強化醫保服務信息技術監控手段，2015年8月西寧市社會保障局建立了西寧市醫療保險智能監控綜合管理系統，通過信息化技術手段，嚴控不合理醫療費的過快增長。楊小青表示，為有效應對醫保管理的新挑戰，通過此系統進行大數據分析，依托臨床醫學知識庫，依據醫保服務協議的規定，通過初審、復審、稽核等流程，排查、確認各類違規信息。

“通過半年來的運行，基本實現就診數據信息審核監控全覆蓋，工作效益明顯提高，醫保監控能力和水平明顯提高以及促進醫療服務行為更加規范。西寧市醫保實地核查定點醫療機構160次，責令整改30家、誡勉談話13家醫療機構，扣罰追回違規費用200余萬元，取消或暫停醫保醫師處方權13名，今后將持續優化還能輔助審核系統，進一步規范醫保支付標準，完善實施在線監控，是醫保經辦管理更加規范化、標準化、信息化。”楊小青說。

青海省西寧市衛生計生委黨委副主任郭偉表示，要做到醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”，沒有醫保的支持，分級診療是做不起來的，大病保險是一項好的制度，青海省走在全國的前面，百姓反映也比較好。（孫慧）