持續瞄準“看病貴、報銷難”痛點 久久為功守護百姓“救命錢”
人民網記者 喬業瓊 楊迪
“治療重癥肌無力的艾加莫德被納入醫保目錄，給我們減輕了很大負擔。”一位重癥肌無力患者看到日前公布的國家醫保藥品目錄后，激動地說。
醫保談判“一毛一分的拉鋸”，背后映射的是一筆“民生大賬”。國家醫保局醫藥管理司司長黃心宇在2023年12月13日召開的國家醫保藥品目錄調整新聞發布會上介紹，本次調整后，目錄內藥品總數將增至3088種，慢性病、罕見病、兒童用藥等領域的保障水平進一步得到明顯提升。疊加談判降價和醫保報銷因素，預計未來兩年將為患者減負超400億元。
從醫保談判代表“靈魂砍價”，到“國家隊”推進藥品和醫用耗材集中帶量采購；從跨省異地就醫直接結算，到全國醫保用藥范圍基本統一。越來越多元的醫療保障措施，最大限度守護廣大人民群眾身體健康和生命安全，彰顯“民生溫度”。
小小一粒藥 惠及千萬家
“雖然降了兩分錢，但按照5.52元的價格計算，一天要兩片，一個月就330多元，一年就有3000多元，希望企業考慮醫保基金的承受能力。”在2023年11月18日醫保目錄藥品談判現場，圍繞一款治療糖尿病的國研原創新藥，醫保局談判組再現“靈魂砍價”。
2023年11月18日醫保目錄談判現場。網絡截圖
5.54元、5.52元、5.49元、5.39元——從第一輪報價開始，圍繞微小的價格幅度，醫保談判代表和企業談判代表展開多番“PK”，最終在第四輪談判成功。
小小一粒藥，不僅連著民生關切，也影響著企業發展。在堅持“保基本”的前提下，國家醫保局將創新藥以合理價格納入醫保目錄，并支持加快臨床應用。2023年，25個創新藥參加談判，談成23個，成功率高達92%。截至2023年10月底，納入監測范圍的協議期內談判藥品，醫保基金累計支出2447億元，帶動相關藥品銷售額3540億元。
“通過談判，創新藥的價格趨于合理，患者的可負擔性大幅提高，藥價惠民與醫藥創新之間取得‘最大公約數’，醫保藥品談判也更可持續。”中國社會保障學會副會長、浙江大學國家制度研究院副院長金維剛說。
“明明是醫保報銷目錄內的藥，為什么在醫院買不到？”針對醫保藥品“進院難”問題，2021年5月，國家醫保局會同國家衛健委出臺《關于建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見》，將定點零售藥店納入醫保談判藥品的供應保障范圍，并實行與醫療機構統一的支付政策。定點零售藥店服務靈活、分布廣泛，將其與定點醫療機構形成互補，從而增加藥品供應渠道和患者用藥選擇，助力國家醫保談判藥品順利落地。
數據顯示，截至2023年10月底，2022年版藥品目錄協議期內談判藥品在全國23.92萬家定點醫療機構配備，其中定點醫療機構和定點零售藥店分別為6.67萬家和17.25萬家。
此外，2023年國家醫保局還開展了兩批國家組織藥品集采，覆蓋80種藥品，平均降價57%，開展人工晶體和運動醫學類耗材集采，平均降價70%……
“通過壓縮藥品耗材流通過程中不合理的水分，把有限的資金用以支付更具性價比的產品、服務和研發等方面，實現了醫保的戰略性購買。”武漢大學董輔礽經濟社會發展研究院副院長王健對記者表示。
金維剛則建議，要繼續加大“國談”和集采力度，通過以量換價大幅度降低醫保藥品和耗材價格。
數據多跑路 服務更便民
“線上就可以辦理異地就醫備案，兩地都可以報銷，不用來回折騰。”從北京到山西，物理距離600多公里，但醫保報銷線上零距離，讓常年兩地跑的孫大媽非常省心。
國家醫保服務平臺“異地就醫”備案申請界面。
我國跨省流動人口高達1.25億，異地就醫需求不容忽視。為盡可能讓百姓“少跑腿”，2023年1月1日，跨省異地就醫直接結算正式實施，參保人可在備案地和參保地雙向享受待遇。同時，隨著全國醫保用藥范圍基本統一，異地就醫費用結算效率進一步提高。
針對醫保關系轉移接續、異地就醫備案等痛點堵點，國家醫保局發布16項醫保服務便民措施，通過減環節、優流程、優服務、一站辦、減跑動，讓群眾享受更便捷、高效的醫保服務。2023年12月1日起施行的《社會保險經辦條例》，進一步完善了醫保政務服務清單。
不僅如此，作為打通醫保領域全流程便民服務的一把“金鑰匙”，由全國統一醫保信息平臺簽發的身份標識——醫保碼，幫助民眾解決了不少看病繳費難題。
“實體卡消磁了不用急，掃一下這個二維碼，激活電子醫保卡馬上就可以用。” 正在北京市第一中西醫結合醫院看病的周曉茜（化名）說，幸虧有了醫保碼，不需要攜帶實體卡即可掛號就診，用醫保結算。
最新數據顯示，自2019年11月首個醫保碼激活以來，醫保碼累計激活超10.8億人、覆蓋超80萬家定點醫藥機構，全國超7成醫保政務服務實現全程網辦，居民參保登記等8項高頻事項實現“跨省通辦”。
為保障電子處方順暢流轉，國家醫保局指導各地依托全國統一的醫療保障信息平臺，落地應用醫保電子處方中心。目前全國所有省份均已啟動醫保電子處方中心的部署工作，近20個省份正式上線應用，推動實現電子處方在醫藥機構的順暢流轉，滿足參保人使用醫保電子處方購藥的需求。
王健表示，醫保信息化的成果在優化報銷流程、提高效率和降低費用、改善就醫體驗等方面得以體現。讓數據多跑路，讓百姓少奔波，這不僅提高了患者的滿意度，也成為繼續改進醫保服務的方向和推動力。
“通過國家醫保信息平臺實現醫保大數據匯集，也為醫保公共服務、醫藥耗材集采、支付方式改革、基金監管等提供了強大的信息系統支持。”金維剛強調。
守住“救命錢” 監管更有力
2023年12月，一則“三甲醫院被舉報向患者超收21萬多元醫療費”的消息沖上熱搜。安徽省醫療保障局就此發布情況通報稱，蕪湖市第二人民醫院存在過度診療、過度檢查、超量開藥、重復收費、套用收費、超標準收費等問題，涉及違規醫療總費用21.82萬元，其中違規使用醫保基金18.70萬元。
醫保基金是老百姓“看病錢”“救命錢”。要讓百姓“有病能就醫，就醫能報銷”，必須加強醫保基金監管，堅決守住醫保基金安全底線。據統計，2023年共計檢查核查75萬家醫藥機構，處理36.3萬家，追回醫保基金171.5億元。
飛行檢查是醫保基金監管的一把“利劍”。聚焦醫學影像檢查、臨床檢驗、康復3個群眾反映問題比較集中的領域，2023年度國家醫保基金飛行檢查先后赴貴州、陜西、四川、新疆、上海等多地開展工作。
不少省份也參照國家模式開展了省級飛行檢查，2023年上半年省級飛檢已覆蓋84個地市的488家定點醫療機構、30家醫保經辦機構，處理違法違規機構298家，追回醫保相關資金2.1億元。
在日常監管中，考慮到醫保基金監管點多、線長、面廣，要織牢織密監管網，大數據等信息技術賦能必不可少。2023年我國在11個省區市和53個統籌區開展醫保反欺詐大數據應用監管試點，同時進一步積極推進智能審核和監控工作，上半年全國智能審核和監控拒付、追回醫保資金9.8億元。
“各地區在打擊醫保欺詐騙保方面都取得了顯著的突破和進展，其中包括積極參與大數據應用監管，認真完成大數據線索核查任務。這些線索涵蓋各類欺詐騙保行為，包括虛假住院、醫保藥品倒賣、醫保電子憑證套現等。”王健說，大數據應用監管的突破在于它能夠更全面地篩查和分析醫療數據，不僅有助于及時發現問題，還能提高監管的準確性，確保醫保基金的合法使用。
“堅決以‘零容忍、出重拳、嚴打擊’的態度整治欺詐騙保行為。” 王健建議，通過醫保信用評價機制、支付方式改革、臨床路徑管理等手段，引導醫療機構主動規范診療行為，凈化行業生態。（實習生周雪對本文亦有貢獻）
