藥物還是手術(shù)？垂體泌乳素腺瘤治療策略迎來(lái)重要轉(zhuǎn)變
陳靜 湯浩
垂體泌乳素腺瘤是垂體腺瘤的一種類型�；颊叽贵w分泌過(guò)量泌乳素，導(dǎo)致閉經(jīng)、溢乳、不孕(育)等癥狀。
近十多年來(lái)，在臨床中，垂體泌乳素腺瘤的治療首選藥物治療，已經(jīng)成為神經(jīng)外科醫(yī)生的共同認(rèn)知。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院(下稱：瑞金醫(yī)院)垂體泌乳素腺瘤診治中心主任吳哲褒教授22日接受中新網(wǎng)記者采訪時(shí)介紹，如今，這一治療觀念正在悄然發(fā)生改變：相關(guān)特定類型的垂體腫瘤應(yīng)當(dāng)首選手術(shù)治療。
據(jù)了解，作為垂體瘤領(lǐng)域?qū)＜抑�，吳哲褒教授參與了2023年國(guó)際垂體協(xié)會(huì)撰寫的《Diagnosis and management of prolactin-secreting pituitary adenomas: a Pituitary Society international Consensus Statement》(《垂體泌乳素腺瘤的診斷和治療：垂體協(xié)會(huì)國(guó)際共識(shí)聲明》)一文的審閱和修正。
該國(guó)際共識(shí)聲明由國(guó)際權(quán)威雜志《Nature reviews Endocrinology(自然評(píng)論內(nèi)分泌學(xué))》刊發(fā)。同時(shí)，該雜志還發(fā)表了由吳哲褒教授撰寫的通信論述，題為《The shift of therapeutic strategy for prolactinomas: surgery as the first-line option》(《垂體泌乳素腺瘤治療策略的轉(zhuǎn)變：外科作為一線治療選擇》)。
據(jù)了解，在2006年和2011年，國(guó)際垂體學(xué)會(huì)針對(duì)泌乳素腺瘤和高泌乳素血癥，曾先后制定發(fā)布兩個(gè)指南(專家共識(shí))，明確指出，泌乳素腺瘤首選藥物多巴胺受體激動(dòng)劑治療，手術(shù)治療僅適用于耐藥或者不能耐受藥物副作用、藥物誘導(dǎo)腫瘤卒中或腦脊液漏、合并有精神癥狀藥物禁忌者。
吳哲褒教授指出，在剛發(fā)表的共識(shí)聲明諸多改變中，最大的改變?cè)谟冢好鞔_了泌乳素微腺瘤和包裹良好/邊界清晰的大腺瘤，外科手術(shù)應(yīng)作為一線治療。“這一治療上的重大改變以國(guó)際共識(shí)的形式確定下來(lái)，具有極強(qiáng)的臨床指導(dǎo)意義�！边@位專家直言。
他解釋，在臨床實(shí)際，囊變的腫瘤對(duì)藥物治療效果差，而且患者面臨藥物副作用和長(zhǎng)期乃至終生服藥的缺點(diǎn)；對(duì)于生育期的女性，如果服藥期間懷孕，會(huì)導(dǎo)致腫瘤增大出現(xiàn)視力下降和視野缺失等嚴(yán)重問(wèn)題，且藥物對(duì)胎兒的影響未知。
吳哲褒教授介紹，與此同時(shí)，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶垂體瘤手術(shù)療效大幅提升，邊界清楚腫瘤包膜完整，與正常垂體及鞍膈、海綿竇分界清，全切除概率很大。
他分享了一個(gè)臨床病例，26歲的姜女士(化名)被確診罹患垂體泌乳素細(xì)胞腺瘤，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，得到的方案都是口服藥物治療，且必須長(zhǎng)期乃至終生服藥。神經(jīng)外科醫(yī)生基本都建議她口服藥物治療，同時(shí)告訴她，選擇藥物治療對(duì)她來(lái)說(shuō)最大的問(wèn)題除了藥物副作用外，就是懷孕，比如，藥物對(duì)胎兒的影響，在孕中晚期無(wú)藥物保護(hù)狀態(tài)下，腫瘤會(huì)存在顯著增大、影響視力視野的風(fēng)險(xiǎn)。姜女士為此十分焦慮。
在瑞金醫(yī)院，她獲得了國(guó)際最新的診療方案：接受神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)下的經(jīng)鼻手術(shù)，創(chuàng)傷小，外觀上沒有傷口，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，將來(lái)也不需要為此服藥。今年1月，吳哲褒教授團(tuán)隊(duì)在歷時(shí)1小時(shí)的手術(shù)中，沿腫瘤假包膜完整剝除腫瘤。術(shù)后第一天，姜女士的泌乳素水平已恢復(fù)正常，術(shù)后3天痊愈出院。當(dāng)下的姜女士回歸正常日常生活。
垂體泌乳素腺瘤治療策略為什么會(huì)產(chǎn)生如此重大的轉(zhuǎn)變？在吳哲褒教授看來(lái)，首先得益于近十年來(lái)神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的巨大進(jìn)步。不同于過(guò)去的傳統(tǒng)手術(shù)，如今運(yùn)用神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)為臨床帶來(lái)了更廣闊的手術(shù)視角、更清晰的結(jié)構(gòu)顯示、更精準(zhǔn)的神經(jīng)保護(hù)，手術(shù)效果大幅提高。以瑞金醫(yī)院垂體泌乳素腺瘤診治中心為例，近五年來(lái)，運(yùn)用神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻切除這一類腫瘤的生化緩解率高達(dá)93%。同時(shí)，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的圍手術(shù)期及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，不高于4%。
藥物治療相比，醫(yī)生為何強(qiáng)調(diào)“首選”手術(shù)治療呢？這位專家做了個(gè)比較，藥物除了副作用外，還有撤藥難。接受藥物治療患者中，只有1/5的患者可以成功撤藥。神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)下的外科手術(shù)和藥物治療，兩者現(xiàn)在有效率均在90%左右，但是手術(shù)的復(fù)發(fā)率僅7%-15%，而藥物撤藥后的復(fù)發(fā)率為80%。
最后，吳哲褒教授指出，全國(guó)各地的診療和技術(shù)水平，尤其是經(jīng)蝶神經(jīng)內(nèi)鏡切除的技術(shù)水平還不一致。因此，神經(jīng)外科醫(yī)師需要熟練掌握神經(jīng)內(nèi)鏡下垂體瘤假包膜外切除技術(shù)，才能有效提高內(nèi)分泌緩解率，此外還需要多學(xué)科聯(lián)合診治(MDT)團(tuán)隊(duì)，對(duì)具體病例開展綜合判斷，選擇適宜的治療方式，真正讓患者從治療中受益。(完)
