智慧醫(yī)保，到底智慧在哪兒
本報記者 熊 建
目前，中國醫(yī)保參保人數(shù)超過13億人，定點醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量超過95萬家，平均1天的醫(yī)保結(jié)算量就高達2100萬人次，2023年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算更是接近1.3億人次。廣大人民群眾龐大的醫(yī)保服務(wù)需求，正在智慧醫(yī)保的協(xié)助下，得到更好的滿足。
“通過智慧醫(yī)保，我們能夠讓紛繁復雜的結(jié)算過程在幾秒內(nèi)快速完成、告別醫(yī)院掛號、繳費窗口排隊煩惱、保障就醫(yī)信息和醫(yī)保基金安全。同時，推動整個醫(yī)保體系的現(xiàn)代化進程，為參保群眾提供更加便捷、高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保服務(wù)。”國家醫(yī)保局相關(guān)負責人表示。
智慧醫(yī)保建設(shè)背后，有眾多“黑科技”在提供支撐，這些技術(shù)不僅推動了醫(yī)保體系的現(xiàn)代化，還提高了醫(yī)保服務(wù)效率和質(zhì)量。
可信支付，醫(yī)保看病邁入無感結(jié)算新時代。通過醫(yī)保、醫(yī)院、銀聯(lián)信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，融合“醫(yī)保+互聯(lián)網(wǎng)+信用”支付，成功實現(xiàn)銀行根據(jù)參保群眾醫(yī)保繳費情況授予信用額度，直接用于醫(yī)保結(jié)算。這一創(chuàng)新不僅讓參保群眾享受“看病繳費零排隊、住院辦理免押金、出院回家無感結(jié)算”的便捷服務(wù)，更提升了醫(yī)保服務(wù)的效率和安全性，為醫(yī)院和參保群眾帶來了極大的便利。
大數(shù)據(jù)破藩籬，藥品追溯碼筑醫(yī)保安全新防線。運用大數(shù)據(jù)打通藥品生產(chǎn)、流通、使用等各環(huán)節(jié)的信息壁壘，促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動創(chuàng)新藥品監(jiān)管方式，實現(xiàn)對藥品全生命周期的精準監(jiān)管。這一過程中，每一盒藥品都擁有唯一的“身份證”，確保了藥品來源的透明和可追溯。這種智慧醫(yī)保的監(jiān)管方式，不僅提高了醫(yī)保藥品的監(jiān)管效能，更有效地解決了藥品套購、虛假住院、開單提成騙保等三大難題，為參保群眾的健康安全提供了堅實保障。
“眼見”即“真”，視覺識別技術(shù)重塑醫(yī)保體驗。視覺識別技術(shù)如同一只無形的手，悄然改變著醫(yī)保服務(wù)場景。從醫(yī)保身份認證到自助結(jié)算，從智能導診咨詢到移動支付，只需輕輕一掃臉龐，即可暢通無阻地完成就醫(yī)、購藥支付流程。這種革新極大地簡化了就醫(yī)步驟，提升了服務(wù)質(zhì)量，也讓智慧醫(yī)保真正觸手可及。
云端聚力，醫(yī)保從卡時代步入碼時代。依托于云計算技術(shù)的強大后盾，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺全面建成，為醫(yī)保服務(wù)由卡變碼“碼上辦”提供了堅實的支撐。醫(yī)保碼（醫(yī)保電子憑證）是全國醫(yī)保線上業(yè)務(wù)唯一身份憑證，全國通用、安全可靠、方便快捷、應(yīng)用豐富。這一變革不僅簡化了傳統(tǒng)的醫(yī)保辦理流程，讓參保人享受到更為便捷的服務(wù)，更在海量數(shù)據(jù)的處理與實時響應(yīng)上實現(xiàn)了質(zhì)的飛躍。如今，只需通過一部手機，輕輕一掃，即可完成醫(yī)保信息查詢、費用報銷、醫(yī)療機構(gòu)查詢、藥品查詢等操作，大大提升了醫(yī)保辦事效率。目前，全國所有省（區(qū)、市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團均已支持醫(yī)保碼就醫(yī)購藥，接入定點醫(yī)藥機構(gòu)超過80萬家。
智審慧結(jié)，AI驅(qū)動醫(yī)保風控升級。人工智能與機器學習技術(shù)攜手，為醫(yī)保基金結(jié)算開啟了一扇智能審核的大門。它們賦予計算機洞悉復雜數(shù)據(jù)的能力，精確鎖定潛在風險交易，有效降低人工審核壓力，大幅提升審核準確率與工作效率。不僅可以有力保障醫(yī)保基金的安全合理使用，也能進一步優(yōu)化參保人的實際服務(wù)感受。目前，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)均已上線醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)，全面開展經(jīng)辦智能審核。
數(shù)據(jù)賦能，智慧醫(yī)保為每一個人的健康貢獻力量。數(shù)據(jù)要素在醫(yī)保領(lǐng)域的賦能作用尤為凸顯。數(shù)據(jù)資源共享和互聯(lián)互通，打破了醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥領(lǐng)域的信息壁壘，實現(xiàn)了數(shù)據(jù)要素的高效整合與共享。通過建立互聯(lián)互通的數(shù)據(jù)平臺，實現(xiàn)看病就醫(yī)、藥品采購、醫(yī)保報銷等信息的實時交互與聯(lián)動，努力破解長期存在的“信息孤島”問題，讓參保人享受到更精細、更智能的醫(yī)保服務(wù)。
