讓個人享受醫(yī)保待遇“知其利、守其界”
秋實
近日，北京市醫(yī)保局發(fā)布關于《北京市醫(yī)療保障領域違法違規(guī)行為行政處理實施辦法（試行）》的通知，通知指出，醫(yī)療保障行政部門根據(jù)不同情況對醫(yī)療保障領域違法違規(guī)行為作出包括責令改正、責令退回或責令追回、暫停參保人員醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算等行政處理。其中，參保個人存在將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；重復享受醫(yī)療保障待遇；利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品等情形時，至少暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算3個月。（6月19日《北京青年報》）
現(xiàn)在醫(yī)保待遇越來越好，民眾在獲得更大福利的同時，一些糊涂想法也應運而生。比如，有人聽說職工醫(yī)保在醫(yī)院門診開藥可以報銷50%以上，自己參加的是居民醫(yī)保，就拿家人的職工醫(yī)保卡去開藥報銷；有人在打工地參加職工醫(yī)保，在戶籍地沒有退出居民醫(yī)保，認為兩地相隔遙遠，報銷兩次無人知道；還有人聽說在不同的藥店可以重復開藥并享受報銷待遇，進而多開藥轉手倒賣，等等。
《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十一條對個人違規(guī)使用醫(yī)保基金的處理作出了原則性規(guī)定，但篇幅很少、內容籠統(tǒng)，比如明確了可以暫停個人醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算3個月至12個月，但僅此一句，再無細節(jié)。懲戒的“粗線條”攔不住違規(guī)的“小動作”，對照這些條款，個人違法違規(guī)使用醫(yī)保基金后不知會得到什么處理，行政部門處理的自由裁量空間也很大，導致處理力度和效果均不確定，既不利于執(zhí)法監(jiān)督，又難以產生足夠的震懾力。
北京市這次發(fā)布的《實施辦法》，最大的特點是細致入微。醫(yī)保定點機構是違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的主要責任主體，《實施辦法》主要針對定點機構強化和行政處理，除此之外，對于個人違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的各種不同情形，也明確了約束與處理辦法，包括什么情況下責令改正，什么情況下責令退回或責令追回等，都作了詳細規(guī)定。
尤其是，《實施辦法》對《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十一條進行了細化，比如對暫停參保人員醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算，細分出暫停3個月、6個月、9個月、12個月等不同情形，將個人行為邊界劃得十分清楚，不同的越界行為得到的行政處理也規(guī)定得十分具體。
需要強調的是，該《實施辦法》只是針對行政處理，個人和機構違法違規(guī)使用醫(yī)保基金還可能觸犯法律，在受到行政處理的基礎上，可能還要受到司法更嚴厲的懲罰，行政與司法做法銜接，是醫(yī)保基金監(jiān)管的基本要求。因此切不可認為該《實施辦法》沒有列入司法懲罰內容，就誤以為觸犯法律后，更嚴厲的司法處置不會到來。
知情是享受醫(yī)保待遇的前提，但知情既包括知道可享受哪些待遇，也包括哪些紅線不可逾越，以及越線之后可能會受到的處罰，從而做到“知其利、守其界”。如此才能讓個人和醫(yī)保定點機構均能依法謹慎行事，將不逾矩成為一種自覺，讓“救命錢”進一步得到嚴管與善用。
