深圳探索建立“篩、治、管、防”慢性病健康管理服務體系
醫防融合，提升慢性病防治能力（人民眼·實施健康優先發展戰略）
本報記者 胡 健 程遠州 王云娜
引子
帶孫子，做家務，跳廣場舞……在廣東深圳市大鵬新區葵涌社區，58歲的居民張萌生活充實、精力充沛。很難想象，她曾是一名肺腺癌患者。
如今的健康生活，源于5年前的一次免費癌癥篩查。得益于深圳市實施的“城市癌癥早診早治”項目，患上早期肺腺癌的張萌被及時發現并治療，很快康復。
習近平總書記指出：“現代化最重要的指標還是人民健康，這是人民幸福生活的基礎。”黨的二十屆三中全會《決定》提出，“實施健康優先發展戰略，健全公共衛生體系，促進社會共治、醫防協同、醫防融合”。
近年來，隨著我國人口老齡化、居民生活方式變化，心腦血管疾病、癌癥等慢性病發病率總體呈上升趨勢，全國居民因慢性病導致的死亡人數占總死亡人數的比例超過80%。
從完善慢性病監測體系，到推進慢性病分級診療，再到建成400余個國家慢性病綜合防控示范區，我國全面實施綜合防控策略，逐步建立起覆蓋全國的慢性病防治服務體系。2023年，全國重大慢性病患者過早死亡率下降至15%，較2015年低3.5個百分點。
自2010年啟動創建國家慢性病綜合防控示范區，深圳陸續成立市、區兩級慢性病防治機構，與醫院、社區健康服務機構（以下簡稱“社康機構”）等聯合，構建慢性病防治網絡，探索出“篩、治、管、防”的慢性病健康管理服務體系。2017年，深圳實現以市轄區為單位的國家慢性病綜合防控示范區全覆蓋。2022年，全市人均預期壽命83.93歲；2023年，全市常住人口新發惡性腫瘤增幅同比減少近四成。
如何促進醫防融合，加快推進疾病治療向健康管理轉變，織密慢性病防治網？近日，記者赴深圳實地采訪。
盡早“篩”
設置三道“篩查關”，摸清慢性病患者底數，早發現、早干預
“如果不是那次篩查，后果不堪設想。”張萌感慨。
2019年7月，葵涌人民醫院下屬葵涌社區健康服務中心醫生在社區舉辦講座，介紹深圳正在實施的“城市癌癥早診早治”項目。聽說可以免費做癌癥篩查，張萌很快報名。
初篩由社區健康服務中心（以下簡稱“社康中心”）采取“問卷+生物學檢測”方式開展。先是問卷調查，測評癌癥風險因素，隨后進行乙肝表面抗原、幽門螺桿菌、大便隱血等3項檢測。
“張萌常年為一家老小做飯，幾乎每天都吸入廚房油煙，又經營了一家裝修建材店，長達20多年。”葵涌社康中心主任許云煒說，通過問卷調查采集到的信息，張萌被評估列入罹患肺癌高危人群。同時，張萌的大便隱血檢測結果為陽性，她也被列入罹患結直腸癌高危人群。
根據初篩結果，社康中心組織張萌這樣的高危人員前往中國醫學科學院腫瘤醫院深圳醫院，完成肺癌、結直腸癌、上消化道癌、乳腺癌、肝癌等5種高發癌癥的篩查。
在這次篩查中，張萌被確診為早期肺腺癌，隨即住院接受了腫瘤切除手術。“已經過去5年了，現在身體不錯。”張萌說。
降低慢性病風險，推動防治關口前移，早篩是關鍵。
近年來，深圳針對重點人群、重點病種，精準化開展慢性病專項篩查，盡早發現高風險人員和潛在患者，以便早發現、早干預、早治療，降低發病率和死亡率。
“以結直腸癌為例，如果是早期發現，5年生存率可以達到90%以上，但若到了晚期，5年生存率將不足10%。”深圳市慢性病防治中心腫瘤防控科副主任雷林介紹，截至2023年底，全市已完成結直腸癌風險評估21.3萬例，確診443例。
摸清慢性病患者底數，除重點慢性病早篩項目，深圳還設置了兩道“篩查關”。
一是特色檢查關。深圳各區因地制宜，開展特色慢性病篩查行動，有針對性地幫患者及早發現病情。
早上睡不醒，晚上睡不著……今年4月，在南山區南頭街道蓮城社康中心，醫生聽李艷講完病情，指導其打開微信小程序，開展抑郁癥評測自查，后將她轉診至南山區慢性病防治院（南山區精神衛生中心），確診為抑郁狀態。如今，通過心理輔導和藥物治療，李艷順利走出困境，身體不適的癥狀大大緩解。
南山區慢性病防治院副院長鄒泉介紹，2018年起，醫院在全區開展抑郁癥防治篩查項目，篩查出疑似患者1800余人，其中確診360余人。
而在光明區，當地實施呼吸系統疾病防治工程，已有19家社康中心能夠開展肺功能檢測，精準篩查出慢性阻塞性肺疾病患者；羅湖區針對中小學生近視問題，為參與“慧眼工程”項目的學生配備運動手環，一旦檢測到視力下降，系統將對其家長進行提醒。
二是托底普查關。深圳市規定，市民簽約家庭醫生后，可享受基本醫療、公共衛生、健康管理等服務。
“家庭醫生在日常接診和隨訪服務時，注重篩查慢性病患者，并將其信息納入慢性病管理系統。”深圳市慢性病防治中心副主任趙志廣說。
目前，深圳設有5130個家庭醫生團隊，2023年為近670萬居民提供簽約服務，引導51萬余名65歲及以上老年人開展失能失智早期篩查等健康體檢。
分級“治”
推行分級診療，提升基層醫療機構防治能力，推動病有所醫、病有良醫
檢查單上，尿蛋白檢測指標恢復正常，讓61歲的代永輝很高興。
3年前，在深圳市寶安區中心醫院福中福社康中心體檢時，代永輝被查出尿蛋白超標，血糖、血壓也偏高。“這意味著出現了糖尿病腎臟病變，若是控制不好，很可能發展成尿毒癥。”福中福社康中心主任余漢兵說。
隨后，余漢兵與寶安區中心醫院腎內科醫生緊急會商，為代永輝制訂治療方案。
“根據他每個月的檢查情況，我們不斷調整藥物，提高療效，降低副作用。”讓余漢兵頗感欣慰的是，今年5月起，代永輝的尿蛋白指標大幅降低，血糖、血壓也漸趨穩定。
防治慢性病，篩查出還要治得好。深圳大力推動區屬綜合醫院與社康機構融合發展，實現慢性病分級診療，讓居民在家門口就能看好病。
2019年，深圳啟動基層醫療集團管理體制和運行機制改革，由區屬綜合醫院牽頭，陸續組建21家基層醫療集團，開辦922家社康機構，織密基層醫療服務網。
剛到社康機構看病時，代永輝也犯嘀咕：“這病不好治，能行嗎？”隨著治療見效，他逐漸打消疑慮，“相比大醫院，余醫生能有更多的時間和我溝通，也能請到區中心醫院的醫生給我看病。”
“社康機構相當于醫院的派出機構，從人力資源到財務管理、醫療管理、質量控制等，均由醫院統籌。”寶安區中心醫院黨委書記王利玲告訴記者，醫院還會定期派專科醫生到社康機構坐診。
分級診療，需暢通雙向轉診渠道。深圳明確，社康機構可以將患者上轉至上級醫院，完成治療后，上級醫院也可將患者轉回社康機構，開展后續康復治療。同時，上級醫院的專科號源，優先配置給社康機構的上轉患者。
為引導慢性病患者在社區就診，深圳還出臺政策，對在社康機構就診的患者，其使用個人醫保賬戶支付打七折，并對高血壓、糖尿病等8種慢性病推出“進社康、打五折”“簽家醫、打兩折”等優惠政策。
2023年，深圳85.5%的高血壓患者、79%的糖尿病患者在社康機構就診，以基層醫療集團為主的基層醫療服務體系診療量占比達76%。
病有所醫，更要病有良醫。深圳陸續引進、成立了中國醫學科學院腫瘤醫院深圳醫院等一批高水平醫院，“十四五”以來新增15家三甲醫院，全市三甲醫院總數達33家。
更重要的是，提升基層醫療機構防治能力。為此，深圳依托全市高水平醫院，組建一批慢性病醫防融合專家工作組，進駐社康機構開展醫療服務、業務指導、人才培訓等工作。
“每個醫防融合專家工作組有約20位專家，每位專家每月至少安排兩天，到社康機構開展門診帶教及健康宣教。”深圳市衛生健康委基層衛生和老齡健康處副處長黃茵說。
2023年10月起，中國醫學科學院腫瘤醫院深圳醫院乳腺外科副主任醫師姜鴻南，幾乎每周都到龍崗區第七人民醫院龍丹社康中心坐診，同時開展全科醫生培訓、病例診治教學和癌癥早診早治宣傳。
今年1月，一名患者經姜鴻南檢查發現乳房長有腫塊，尚處在原位癌階段。“嚴格意義上講，原位癌屬于癌前期病變，可以手術治療，不需要做化療，治愈率很高。”姜鴻南一邊寬慰患者，一邊給龍丹社康中心醫生講解。
病例診治教學，讓基層醫療機構的全科醫生診治經驗日漸豐富。在姜鴻南的微信群里，全科醫生們每當遇到疑似病例，都會在群里請求指導。姜鴻南還定期開展乳腺癌診治的線上培訓，參訓人員覆蓋龍崗區所有社康機構。
優質資源沉下去，治療水平提上來。近3年來，深圳市民本市就診率超過98%，基本實現“大病不出深圳”。
科學“管”
線上線下結合，健全監督考核，科技助力慢性病精細化管理
飯前注射一次胰島素，一旦有異常就到社康中心做檢查……身患2型糖尿病10多年，64歲的吳娟娟如今對病情管理很熟悉，“每次家庭醫生隨訪，都會叮囑一遍。”
4年前，吳娟娟搬到龍華區福安社區生活。一次，網格員上門走訪時，發現她是糖尿病患者，便將其信息上傳至重點人群精細化管理系統。系統為她分配了家庭醫生團隊，跟進開展服務。
長期以來，家庭醫生服務存在知曉率低、簽約率低、醫患之間配合度低等問題。2020年起，龍華區探索家庭醫生網格化管理，組建包括醫生、護士、網格員等在內的家庭醫生團隊，全面推廣以戶為單位的家庭醫生簽約服務；重點發揮網格員作用，打通網格人口數據和醫療機構就診數據，實現慢性病精細化管理。
線下，定期隨訪；線上，隨時問答。為優化服務，家庭醫生團隊還將患者健康信息納入慢性病患者管理庫，實現數據實時可查和信息共享。打開吳娟娟的微信，置頂的家庭醫生微信群中有近500名慢性病患者，新消息不時閃爍。“在群里，健康問題都能得到解答。”吳娟娟說。
社區網格成為健康網格。截至今年6月，龍華區共組建705個家庭醫生團隊，65歲及以上老年人、高血壓患者、2型糖尿病患者簽約率均超過99%。
隨著管理人數激增，如何保持家庭醫生服務水平，避免一簽了之？
2021年，龍華區建成基本公共衛生服務項目督導管理系統，用智能化方式加強對家庭醫生團隊的監管考核。區衛生健康局醫政中醫科負責人楊濰屹介紹，過去組織督導組抽查，年度督導量不到2000份居民健康檔案，相當于全區的1‰；現在實現了全天候、全量化在線督導，一旦發現問題能自動推送給相關人員。
“9月28日門診時，家庭醫生未做隨訪……”打開龍華區基本公共衛生服務項目督導管理系統，點擊一份居民健康檔案，存在的問題一目了然。楊濰屹告訴記者，按照要求，患者在社康機構診療時，其家庭醫生團隊應同步開展健康管理等隨訪服務，并上傳記錄。系統監測到沒有記錄時，即會對家庭醫生進行提醒。
此外，龍華區規定，家庭醫生團隊責任片區內，慢性病規范管理率達到90%及以上，團隊將得到專項獎勵；問題發生率較高的，將受到處罰。截至2023年底，龍華區高血壓患者規范管理率提升至79.93%，糖尿病患者規范管理率提升至73.17%。目前，這一督導管理系統已在深圳全市推廣使用。
在深圳，越來越多的數字化智能化技術手段被用于慢性病精細化管理。
今年5月，患有高血壓和糖尿病多年、家住寶安區福中福花園小區的鐘云英，又因突發急性腦梗塞導致右側肢體癱瘓，申請建立家庭病床。
家庭病床建立次日，家庭醫生付麗雄便帶著穿戴式設備上門，并為鐘云英提供推拿康復治療。“通過穿戴式設備，我能隨時掌握患者病情變化，再配合視頻巡診，可以及時調整管理方案。”付麗雄說，經過悉心照護，鐘云英已能下床走路，取消了家庭病床。
2021年2月，深圳市衛生健康委發布《深圳市家庭病床管理辦法（試行）》，規定所有社康機構及其舉辦醫院，均可為適宜居家診療、康復、護理的患者提供家庭病床服務。
智能化管理，推動家庭病床建設提速。2023年，深圳共建立家庭病床2.18萬余張，較2022年增加4400余張，社康機構全科醫生人均建床3.66張。
科技賦能，讓居民慢性病管得了管得好。截至2023年底，深圳7歲以下兒童健康管理率達到99.53%，老年人健康管理率達到81.18%，均較上年同期穩步增長。
全面“防”
聚焦“一老一小”，強化健康管理，從“治已病”轉向“治未病”
身高1.7米，體重120斤，身材勻稱健康。初次見面，完全看不出吳卓楷曾是“班里最胖的人”。
現為深圳南山實驗教育集團園丁學校初三年級學生的吳卓楷，以前很喜歡吃油炸食品和各種零食，小學四年級時，體重就超過了100斤。“那時候不喜歡運動，也不愿意參加集體活動。”吳卓楷略顯羞澀地說。
改變，從園丁學校開設健康教育課程開始。
“課程教材由蛇口人民醫院專家提供指導，學校負責組織編寫。”園丁學校德育處主任張業晨說，通過舉辦健康講座、健康知識競賽、健康嘉年華等豐富多彩的活動，家長帶著孩子一起學會健康生活方式。
制訂營養餐計劃和運動減肥計劃，加入園丁學校“健康同伴”志愿服務隊……如今，每天一節的體育課成為吳卓楷的最愛。
“由于高糖食品、飲料攝入過多，電子產品使用時間過長，運動量減少，兒童青少年肥胖率和近視率不斷攀升。”深圳市慢性病防治中心兒童青少年慢性病防控科主任熊靜帆說。
近年來，深圳市慢性病防治中心牽頭，在全市實施學生營養健康行動，打造營養與健康學校（幼兒園），普及營養健康知識，促進健康行為與習慣養成。截至目前，已有來自300所中小學校和幼兒園、累計逾40萬名學生及其家庭參與，創建各級營養與健康學校（幼兒園）93所，其中省級28所、國家級18所。
防治結合，以防為主。聚焦“一小”，深圳推動家庭、學校和醫院聯動，共同為青少年提供健康管理。聚焦“一老”，深圳積極探索醫體融合、醫養融合等模式，從“治已病”轉向“治未病”。
步道兩側，綠樹成蔭。來到南山區沙河街道高發社區，有的老人在步道慢走，有的在練習八段錦。
“按照‘運動處方’，我每天要慢走半小時。每天晚上我都沿著步道走幾圈，然后去社康中心做理療。”56歲的社區居民張文明說。不久前，醫生為他開了“運動處方”，還搭配了一份詳細的營養餐菜單。
張文明拿到的“運動處方”，由南山區慢性病防治院醫生溪蓉制訂。“‘運動處方’是將健康關口前移到運動干預，提前做好預防。”最近，溪蓉正忙著培訓社康機構醫生，“如果在社區就可以開出專業的‘運動處方’，將能更好地促進全民健康。”
打造健康支持性環境，深圳加大宣傳科普力度，以立法形式將每年8月定為全市健康活動月，組織健康科普宣教、健康生活場館開放等一系列活動，提升市民健康知識技能水平。
漫步深圳街頭，各類禁煙、控糖、慢走等健康知識標牌時常可見；走進大型商超，不少都設置了低鹽、低脂、低糖食品專柜；碳酸飲料柜臺旁，張貼著“兒童青少年不喝或少喝含糖飲料”的提示……
2023年，深圳市民健康素養水平達到49.84%。這一數據意味著，近半深圳市民已具備基本的健康知識和技能。
（文中患者均為化名）
《 人民日報 》（ 2024年10月18日 13 版）
