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近年來，東阿縣人民醫院在日常質控和專家輔導時，發現該院的質控管理存在全院沒有統一的質控項目；質控標準不規范；質控人員水平參差不齊；新開展的專業因人員少，質控工作難以全面開展等問題。通過于2018年10月抽取10個臨床科室調查其質控項目的統一性，發現全院共有質控項目25項，其中公共項目為5項，質控項目統一率為20%。后又抽查了10個科室3項質控項目包括會診、危急值及臨床指南管理的質控標準，其中質控標準符合要求的10項，質控標準規范率33%。

為解決這些問題，東阿縣人民醫院成立了持續質量改進小組，分析出了形成問題的具體原因。然后，在小要因中選出主要因素6項，進行投票，計算各項累積百分比，繪制成柏拉圖。并利用“80/20定律”，找出需要改進的80%的因素為：無統一的檢查項目、無統一的檢查標準及缺乏相關的培訓三項。

經全院討論研究，決定利用“5W1H”方法制定改進方案并進一步實施。外派醫院管理層參加國家級培訓，使其認識到重要性。2018年質控科的三位主任參加了國家衛生計生委醫院管理研究所舉辦的三期 “全國醫務、質控科長培訓班”，獲得合格證書。組織相關人員討論,制定醫療質量與安全控制管理體系、統一檢查項目、明確職責。根據《三級醫院評審標準實施細則》和《醫療質量管理辦法》，梳理出醫療質量與安全控制管理體系，在醫療質量與安全管理委員會下設辦公室為質控科，質控科是醫療質量與安全管理的主管部門。臨床質控以病區為單位，改變了以往以專業科室質控的模式。梳理出科室公共質控管理項目17項，將其分為八組，根據科室人員的不同選取4-8名質控員負責質控，明確了醫療質量與安全控制管理體系中各部門的職責。制定統一的檢查標準和檢查表，針對質控管理的17個項目，我們修訂了制度，制定統一的檢查標準和查檢表，掛在內網，便于質控員學習和使用。組織各科室質控員進行質控管理標準的培訓，根據不同分組，組織8場不同的培訓，使質控員掌握質控標準，以達到規范的質控。積極監管培訓效果，質控科通過深入科室參加病區的質控會議以及對病區質控總結的審核，監管病區內質控標準的落實情況，對科室進行反饋，以提高質控質量。

目前，經過改進后，全院的質控項目統一率從20%升高到100%，質控標準規范率從33%升高到100%，。

通過該項目的開展，規范了該院質控體系的建設，統一了臨床科室的質控項目，明確了人員分工和職責，制定了統一的檢查標準和查檢表，使科室人員達到同質化的質控，提高了各臨床科室科學管理的水平，提高了醫療質量，值得借鑒和推廣。 （東阿縣人民醫院供稿）