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2019年7月24日11時22分，湖北省黃岡市黃州區禹王衛生服務中心來了一位特殊的病人。由于病情復雜，禹王衛生服務中心肖霖醫生立馬向黃州區人民醫院急診科提出遠程會診，在聯體大學科急診組組長凡進主任對病人進行問診的同時，人民醫院的救護車已經奔赴禹王衛生服務中心。當日下午，病人在黃州區人民醫院被及時確診為中心型肺癌。通過鄉鎮衛生服務中心收治肺癌病人，并在當天明確病情，這種各級醫療機構間的快速協同反應，正是黃州區醫共體建設的成果。

70年滄桑巨變，我國醫療衛生事業取得了飛速的發展，但依然存在醫療衛生資源分布不合理，醫療衛生體系缺乏整體性、協調性和連續性等情況。隨著病人越來越多地涌向省城三級醫院，“看病難，看病貴”問題日趨嚴重。在只有約40萬人口基數的黃州區，以上問題更為尖銳。

2009年我國啟動新一輪醫改，提出構建“基層首診、雙向轉診、上下聯動、急慢分治”的分級診療制度，醫共體也逐漸成為分級診療的主要實現形式之一。此背景下，黃州區將醫共體建設向縱深推進，在解決看病難和看病貴問題方面取得了亮眼的成績。近日，本網隨同國家衛生健康委規劃發展與信息化司走進黃州總醫院，近距離觀察他們的醫共體建設經驗。

病要如何看，首診在基層小病不出鄉

“首診在基層，小病不出鄉，大病不出區，方便群眾就近接受高水平質量的醫療服務”，湖北省黃岡市黃州總醫院院長鄧光銳這樣概括了醫共體建設的重點。要解決看病難問題，就要讓更多的百姓愿意到家門口就醫。總醫院的成立，正是打破各級醫療機構之間的壁壘，讓優質醫療資源下沉共享的第一步。

黃岡市黃州總醫院于2017年掛牌成立，行使政府辦醫職能，具有相對獨立的經營管理權、人事權、財務權和獎懲權，實行區醫管委領導下的總院長負責制，負責管理醫共體組成的醫療機構。目前，黃州總醫院已經整合了全區17家公立醫療機構、98家村衛生室資源與湖北智影醫學影像診斷中心等社會力量。總醫院下設的一室九部，垂直管理17家公立醫院的對應部門，打破了各級醫療機構人、財、物三個方面的界限，統一了建設和管理標準，為下一步改革做好了鋪墊。

打破各成員醫療單位各自為政后，總醫院再根據特色重新定位每個醫療機構功能，明確區級治大病、鄉鎮治小病、村(社區)治未病格局，將醫共體內臨床學科縱向組合成內科、外科、醫技、特色專科等大學科組(醫療組)，對學科組醫療人才、設施、設備等進行優化整合，采取“一號通行、一站結算、預留轉診床位”等辦法，有效方便群眾看病就醫。賦予醫療機構分配自主權，實行“增量績效”“工分制”和多點執業制度，有序引導醫生下基層查房、會診、坐診，調動醫生下基層的積極性，提高醫務工作者收入。2018年以來，區總醫院共向基層派駐專家37人，累計服務群眾3.4萬人次。

村鄉區三級遠程會診實景/圖片來源：黃州總醫院

為了把進一步基層做強，黃州總醫院還組建了16個家庭醫生工作站與5個健康驛站，并為每個鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心配備1臺云巡診車，為每個村衛生室、社區衛生服務站配備1臺遠程一體機和健康一體機。依托市中醫醫院、區人民醫院資源，總醫院建立了區域臨床檢驗中心、區域影像診斷中心，同時引入了遠程診療系統和全科醫師輔助診斷系統，使“基層檢查、上級診斷”得以落實。智能分級診療平臺，將村、鄉、區三級醫生無縫對接，急診學科組24小時在線，隨時提供遠程會診服務。

一系列舉措，打破了時間、空間、地域的限制，解決了醫療資源分布不均，基層患者缺醫少藥等問題，讓老百姓在家門口就能享受到區級醫療資源和健康體檢、家庭醫生簽約等服務，實現了病人不動，疾病信息上下聯動的有序分級診療格局。據鄧光銳總院長介紹，僅2019年上半年，全區基層醫療機構門診量為6.2萬人次、住院量為3300余人次，分別同比增長了23.59％、69.18％。

費用如何降，全額預付結余留用

醫保是撬動解決看病貴問題的一根重要杠桿。2018年度，黃州區醫保資金結余500余萬，2019年1至6月，黃州區全區醫療機構患者次均門診費用和次均住院費用同比降低了46.04%和30.78%。這樣的成績，離不開黃州區“全額預付、全過程管理、超支分擔、結余留用”的醫保支付方式。

此模式下，醫保局將除風險金以外的醫保基金全部預付至總醫院戶頭，總醫院按上年業績給醫共體內醫療機構預撥醫保資金。年底總醫院根據醫保局提供的考核分配結余資金，發放績效。“這一支付方式，激發了縣級公立醫院的內生控制費動力”，鄧總院長表示，該模式使得醫保基金從原來的醫院收入來源變成醫院成本，促使醫療機構在確保醫療質量的基礎上，降低醫療服務費用，解決“過度醫療”問題。

“結余自留”也推動了黃州向“以預防為主”的健康模式轉變。2019年9月，黃州區利用部分結余資金給全區65歲以上老人接種流感疫苗。初步統計，黃州區今年10月至11月流感病人數量較去年同期同比下降68%。“老人生病后醫療資源的消耗遠高于疫苗價格，投入部分資金提供免費疫苗，實際上反而緩解了醫保資金壓力，所以防在前、治在后的健康新理念是醫共體下一步建設思路“，鄧光銳總院長解釋到。

海西醫藥交易平臺/圖片來源：黃州總醫院

另外，黃州總醫院還引進了第三方互聯網交易管理服務平臺——海西醫藥交易中心，統一管理藥品招標采購，并建立處方流動、藥品共享與配送機制。“通過該平臺統一采購，藥價的降價空間能達到20~30%”，鄧總院長補充到，這為醫保“騰籠換鳥”帶來了更多的空間。

基層醫生如何留，區管鄉用鄉聘村用

栽好了梧桐樹，才能引得鳳凰來。強基層首先要穩基層，但留不住人才卻是基層醫療機構面臨的普遍問題。通過區聘鄉用，鄉聘村用，黃州區2018年招聘高層次人才8人、引進鄉村醫生21人2019年截至目前又招聘鄉村醫生20人，緩解了基層缺少醫療技術人才的難題。

黃州區委組織部、黃州區人力資源和社會保障局、黃州區衛生健康局和黃州區總醫院聯合發布的鄉村醫生引進公告/圖片來源：黃州區人民政府

根據《黃州區公立醫療機構干部隊伍管理辦法（試行）》和《關于改革完善黃州區醫共體人事制度和薪酬制度的實施意見（試行）》，黃州區委區政府建立了醫共體充分自主的人事調配管理制度，將醫療機構人員編制、崗位交由醫共體統一管理調配。鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心人員實行“區管鄉用”，促進人才流向基層。“鄉聘村用”制度則將鄉村醫生納入鄉鎮衛生院編制管理，統一考核，給予鄉村醫生與鄉鎮衛生院人員相當的薪酬待遇。對適宜衛生專業技術人才由醫療機構自主招聘，對本科以上急需和緊缺人才通過區政府“綠色通道”引進。

同時醫療機構在核定的績效工資時，打破人員身份限制，根據考核結果，進行自主分配，動態提升醫療機構工資總額和薪酬水平。黃州區委書記駱志勇表示： “新的人事制度和薪酬制度實現了人員能進能出，崗位能上能下，薪酬能高能低，打破了公立醫療機構過去鐵飯碗。”2018年黃州區全區醫療機構職工平均工資比2016年增長12.90 %。“醫院目前招聘狀況良好”，鄧光銳總院長自信地向本網表示。（王政） 

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