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在傳統的醫療質量基礎上，河北醫科大學第一醫院將醫療質量管理內涵拓展為“客戶質量+專業質量+管理質量”，以“改善患者就醫體驗、溫暖醫者行醫感受”為基本原則，在關注患者就醫體驗的同時，關注醫者的職業獲得感和幸福感；關注各學科醫療技術質量的同時，也關注工作效率、診療流程改進及成本控制的管理，提升整體質量。經過近幾年的運行，建立了符合醫院實際的全面醫療質量管理體系。

一、質量管理體系的基本原則和指標設計理念

以“改善患者就醫體驗、溫暖醫者行醫感受”為基本原則，構建了以“客戶質量、專業質量、管理質量”為基本內涵的全面醫療質量管理體系。指標設計秉承“四個關注”理念：關注工作強度：質源于量，關注負荷工作量及高強度工作；關注工作難度：關注高技術含量的工作負荷；關注醫療行為：設計過程指標、行為指標，通過指標引導醫療行為改變；關注創新能力：鼓勵科室技術創新、服務創新、流程創新、管理創新。

二、建立分級指標管理體系

基于全面質量管理理論，結合《醫療質量安全核心制度要點》《患者十大安全目標》、《三級綜合醫院評審實施細則》等，綜合“20%患者質量+60%專業質量+20%管理質量”內容，設計醫療質量指標。

（一）一級指標為關鍵績效指標（KPI），由質量管理辦公室負責牽頭制定和考核，并協同醫務處、護理部、醫院感染管理部、設備處、醫保辦公室等進行管理，與質量績效掛鉤；

（二）二級指標為職能部門監測指標，由各職能部門制定并開展日常監管及評價，必要時進行質量安全分析和預警；

（三）三級指標為科室自我質量管理指標，由科室根據本科室診療專業特色制定專業質量指標，開展日常監測，規范診治流程，提高診療質量并進行持續改進。

基于以上理念及工作積累，醫院以質量管理辦公室為主體，醫療質量管理委員會為指導，醫院在制度層面、績效方面及信息系統方面予以支持，建立了完善的質量管理指標體系：

1、針對全院不同專業科室專科特色建立指標體系，包括臨床系統、醫技系統、門診系統、ICU系統；

2、開展專業質量管理：針對專項工作如胸痛中心、卒中中心工作及專業優勢病種，建立專業病種質控標準，例如先天性心臟病的“房間隔缺損”，參考國家臨床路徑的考核并結合實際情況，形成先天性心臟病—房間隔缺損專業病種質控標準。

質量管理辦公室每年根據醫院年度重點工作更新管理目標，并根據醫院發展、學科需求，積極探索創新管理模式，更新考核重點。

三、具體運行情況

（一）患者質量

患者安全是醫療質量管理的核心，醫院將“患者安全目標”納入一級指標考核標準，包括患者身份識別、安全用藥、設備安全、預防醫院相關感染、醫務人員有效溝通、患者參與醫療安全、醫療安全不良事件等考核項目。針對考核項目設置行為指標，以指標約束醫務人員行為，使其逐步規范化，也逐漸形成部分規范化工作方案，如針對患者參與醫療安全，醫院制定了標準化實施方案，對內容、對象、環節、媒體運用等方面均進行了統一規定，保障活動開展的同質性。

醫院廣泛開展患者安全教育培訓，加強重點領域、重點部門、重點患者的患者安全管理，在日常工作中貫徹患者安全意識，鼓勵一線醫護人員上報不良事件，職能部門定期對不良事件進行回顧性總結、分析，形成全員參與的醫院安全文化。

（二）專業質量

專業質量指各學科的醫療技術質量，包括診療合理性、技術適用性等方面。

專業質量部分由職能部門監管，如合理用藥、合理用血等相關指標，由相關職能管理部門進行管理，定期將發現問題與科室進行反饋、整改；部分由臨床科室自我管理，醫院要求科室設置專業指標如：胸外科設置“胸腔閉式引流管留置時長”、兒科設置“新生兒膽紅素腦病發生率”、生殖中心設置“平均GN天數”等，科室進行定期自查自檢，針對問題醫院引導科室應用質量管理工具進行改進。

針對專業質量，醫院還成立有5個專業質控中心，包括心血管內科專業、神經內科專業、精神衛生專業、婦產生殖專業、檢驗病理專業，由相關專業專家組成工作組，負責相關專業科室診療合理性的管理與評價。

（三）管理質量

醫院不斷創新管理模式，特別是在各級醫院關注的藥品比例、耗材比例、平均住院日等的管理中，積極探索創新，改變指標一刀切，實行全過程閉環管理，取得較為顯著的成效。以藥品比例為例，醫院明確四個階段開展藥品成本閉環管理：一是過程管理，臨床藥學部開展病種用藥監測、重點藥品管控、輔助藥品管控；二是行為管理，醫務處負責開展藥物用前培訓、使用中用藥行為點評、過程特殊用藥權限限制；三是科學評價，質量管理辦公室負責基于大數據按病種終末評價；四是規范化診療，臨床科室參照臨床路徑、相關診療指南規范科室內部診療流程。

同時為提升各科室的管理能力，醫院安排各科室管理人員到東陽市人民醫院、臺中榮民總醫院等外出參觀學習，并定期舉辦“科室管理論壇”、“青年醫護論壇”等，強化管理意識、提升領導力。

四、管理成效

醫療質量管理指標體系的有效運行，引導醫院及科室開展規范化管理，各科室有效控制醫療成本，提升運行效率，質量管理指標不斷改善，各科室診療逐步規范化，有效保障了患者安全，形成醫院特色的質量安全文化，同時也為醫院贏得多項榮譽。（河北醫科大學第一醫院供稿 案例號：113104690?）