沉睡資金激活 保障水平提升 賬戶家庭共濟
職工醫保個人賬戶改革影響幾何
邱玥
近日，武漢、西安、黑龍江等多個正在進行醫保個人賬戶改革的地方，出現了不少爭議。一些參保職工質疑，認為改革后個人賬戶劃入少了，自己吃虧了。一時間，這個話題引發社會的普遍關注。為什么要開展職工醫保門診保障方式改革？個人賬戶劃入少了，是不是真的吃虧了？針對一些網友和群眾關注的問題，近日，記者采訪了中國社科院經濟研究所研究員、公共經濟學研究室主任王震。
為什么要推進門診保障方式改革
記者在走訪中發現，不經常看病的年輕人對這次改革并沒有那么關注，而老病號和老年人，應該說是此次改革中受益最多的群體，反而對政策存在不少誤解。很多人在問，國家為什么要推進門診保障方式改革？主要是想解決什么問題？
了解我國職工醫保制度的人知道，職工醫保實行的是統籌基金和個人賬戶相結合的制度，改革前，統籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病。
“這在特定歷史時期有力地推動了公費和勞保醫療制度向社會保險制度的平穩過渡。但隨著我國社會主要矛盾的變化，基本醫保體系的不斷完善，‘個人賬戶保門診小病’方式的局限日益凸顯，出現了參保職工‘有病的不夠花，沒病的用不了’的情況。”王震表示，一方面，退休群眾和患病群眾個人賬戶的錢很快就會花完，出現了門診個人自費負擔重的情況。另一方面，健康狀況較好的年輕人和健康群眾的個人賬戶中大量資金在沉睡，這筆錢只能用于看病，不看病只能“趴”在賬戶上，這類賬戶占到80%以上。
王震介紹，按照中央任務部署，這次實施門診共濟保障改革，一方面保留了職工醫保個人賬戶設置和部分功能，繼續發揮其積累作用；另一方面充分發揮統籌基金保障功能，把普通門診費用納入統籌基金報銷范圍，切實幫助身患疾病有治療需要的人群，在機制上補齊了保障短板，減負效果更明顯，這也是發揮社會保障再分配功能，促進共同富裕的體現。
改革推出后，也有網民稱“這次改革是因為醫保基金不夠用了”，對此，王震表示：“實際情況并非如此，參保群眾沒有必要擔心。”他介紹，2022年，全國基本醫療保險基金（含生育保險）收入超3.06萬億元，支出2.44萬億元，當期結余0.63萬億元，其中職工醫保基金收入2.06萬億元，支出1.51萬億元，當期結余0.55萬億元。總體上看，醫保基金收支平衡，收支規模與經濟發展水平相適應，基金保障能力穩健可持續。
王震說，建立普通門診統籌，是通過基金內部的結構調整，在不另外籌資、不新增單位和個人繳費負擔的前提下，提高了門診保障水平。普通門診統籌是一項新的保障機制，帶來了保障的增量，涉及的資金來源，既有個人賬戶計入調整的調劑資金，也有統籌基金內部的挖潛。“從目前全國門診費用1.3萬億元左右的規模看，按50%報銷，單靠個人賬戶調減也是不夠的，長遠看統籌基金將承擔更多的支出責任”。
參保人賬戶劃入少就是吃虧了嗎
改革后，大部分參保人個人賬戶當期計入會減少，有網民稱“吃虧了”。是不是真的可以這樣理解呢？
“大家既要算小賬，也要算大賬。既要算眼前賬，又要算長遠賬。改革后門診待遇更好，統籌基金會加強，生病后可以通過統籌基金報銷，大家互助共濟，保障會更充分。”王震表示，大家要理性看到收入機制和保險機制的不同，在社會醫療保險的大框架下，個人賬戶的資金是“看病錢”，不是工資收入，也不是福利。年老多病的時候，靠個人賬戶和個人積累總是有限的，都需要有堅實的可持續的醫療保險實現社會互助共濟來化解疾病風險，長遠來看大家都會從這個改革中獲益的。
他說，改革后，參保人保障水平在很多方面都得到了提升。一是互助共濟功能顯著提高，門診需求多、患病多的參保職工明顯獲益。之前不報銷的門診常見病、多發病門診醫療費納入統籌基金支付范圍，有效減輕普通門診就診費用負擔。特別是罹患慢病的參保職工，獲益遠超個人賬戶減計額，往往是減計數百元、報銷千余元甚至數千元。二是職工醫保個人賬戶家庭共濟。個人賬戶的使用范圍從參保人員本人拓展到本人及其配偶、父母、子女，身體健康、生病少的職工醫保參保人可以把本人的個人賬戶與家庭成員關聯，支付子女、老人的就醫購藥費用，保障范圍更大。三是適當拓展了個人賬戶使用范圍。改革后，個人賬戶可以用于支付在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用，還可以用于配偶、父母、子女參加城鄉居民醫保等的個人繳費，使用效率更高，保障范圍更廣。
為什么有些群眾覺得購藥不便了
此次改革政策推出之后，一些地方群眾反映，雖然門診費用能報銷，但在藥店享受待遇不夠方便，這也反映出一些地方配套政策跟進不及時的問題。
對此，王震表示，本次改革提出將符合條件的定點零售藥店用藥保障服務納入門診保障范圍，目的就是為了方便患者就近報銷，減輕費用負擔。原來，參保患者在定點零售藥店購藥只能用個人賬戶支付，改革后既可以使用個人賬戶，也可以憑外配處方享受統籌基金報銷。但是，有些地區擔心將藥店納入門診統籌報銷后“管不住”，沒有及時按照國家文件的要求將符合條件的藥店納入門診統籌報銷，從而影響了參保人購藥的便利性。
他說，醫保制度從建立起，就重視發揮零售藥店作用，將零售藥店納入醫保定點服務管理，鼓勵定點零售藥店為參保人員提供購藥服務，發揮藥店在藥品供應保障方面的功能。新醫改過程中，國家采取多種形式推進醫藥分開，鼓勵患者自主選擇在醫院門診藥房或憑處方到零售藥店購藥。本次改革重視發揮定點零售藥店作用，統籌基金支付延伸到符合條件的醫保定點藥店就是創新的支持措施。從有關數據看，改革實施以來，個人賬戶在定點零售藥店使用的規模是增加的，也顯示了個人賬戶家庭共濟、拓展個人賬戶使用范圍等改革舉措使藥店受益。
“當然，零售藥店也要根據行業發展和改革方向，通過主動創新來更好適應新的醫保支付措施，積極在處方流轉、配藥服務、與醫療機構協同等方面共同努力，更好服務患者。相信隨著改革系統集成作用進一步深化，定點零售藥店將迎來更加廣闊的發展空間。”王震表示。
