職工醫保門診共濟保障改革 各地積極推出配套措施
為更好推進職工醫保門診共濟保障機制改革，國家醫保局昨天（15日）印發了《關于進一步做好定點零售藥店納入門診統籌管理的通知》，《通知》明確各級醫保部門要采取有效措施，鼓勵符合條件的定點零售藥店自愿申請開通門診統籌服務。
國家醫保局介紹，職工醫保門診共濟保障機制對更好發揮職工醫保門診醫藥費用保障功能，切實保障參保人員權益具有重要意義。將定點零售藥店納入門診統籌管理是改革的重要組成部分，有利于提升參保人員就醫購藥的便利性、可及性。
通知明確，統籌地區醫保部門要優化申請條件、完善服務流程，及時為符合條件的定點零售藥店開通門診統籌服務。通知完善了定點零售藥店門診統籌支付政策，明確參保人員憑定點醫藥機構處方在定點零售藥店購買醫保目錄內藥品發生的費用可由統籌基金按規定支付。定點零售藥店門診統籌的起付標準、支付比例和最高支付限額等，可執行與本統籌地區定點基層醫療機構相同的醫保待遇政策。
在加強處方流轉管理方面，通知明確要依托全國統一的醫保信息平臺，加快醫保電子處方中心落地應用，實現定點醫療機構電子處方順暢流轉到定點零售藥店。定點醫藥機構可為符合條件的患者開具長期處方，最長可開具12周。
新政向門診費用負擔重的退休人員傾斜
我國目前有超過3.5億職工醫保參保人，每個人的醫保賬戶都可以分為統籌賬戶和個人賬戶。改革之前，單位繳納的醫保，一部分納入統籌基金，一部分存入職工的個人醫保賬戶，個人繳納部分也納入個人賬戶中。
專家介紹，個人賬戶不是儲蓄，而是屬于醫保基金的一部分，僅允許個人在法定范圍內使用。目前，80%以上的個人賬戶沉淀資金結余在健康狀況較好的年輕健康人群賬戶中，而退休群眾和患病群眾結存少不夠用，不生病的人花不出，生病多的人不夠花。特別是就醫需求較多的退休人員迫切希望建立普通門診統籌。
中國勞動和社會保障科學研究院醫療保障研究室主任 王宗凡：那么其實我們把個人賬戶的一部分，轉換成門診統籌，它是能夠提供一個非常穩定的可預期的，是政府有承諾的、這樣一個門診費用的供給的保障，不像個人賬戶你花完了以后自己就得花錢，就是保險的角度來講，就是要解決個人不能承受的這樣的一個費用負擔。
2021年，國務院辦公廳印發了《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》，文件明確“將門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，改革職工醫保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制”。此后，各地開始增設門診報銷待遇。例如，福建福州市普通門診起付標準由1500元降低為800元。江蘇南京市門診費用報銷上限提高到1.5萬元。山東德州市一級定點醫療普通門診報銷比例由60%提高至70%，多地還考慮退休人員負擔實際情況，在多個維度向退休職工傾斜，報銷比例比在職職工高出5%到10%不等。
國家衛生健康委衛生發展研究中心醫療保障研究室主任 顧雪非：其實老年人使用這個基金的概率是更高的。按一般數據來看的話，就是退休職工就醫的頻次也好，還有費用也好，大概是在職人群的4倍。所以改革其實是為了去提高共濟保障能力。也可以看作是一種我們保障待遇的結構性的調整。怎么樣讓它更加均衡，就是在不增加更多保費的這種情況下，能夠使基金花得更好。
河北自2022年1月1日起調整政策，是較早開展個人賬戶改革的地區之一。以河北廊坊市為例，改革后，當地醫保增加了9.32億統籌基金可用于門診共濟保障，基金結構更加合理。當地同步實施了門診報銷政策，起付線100元、在職職工報銷60%，退休人員報銷比例達70%。2022年新政實施一年，廊坊市已有超過180.6萬人次享受到職工門診統籌報銷待遇，參保職工每次普通門診平均報銷140元，醫保基金支出2.53億元，而這部分支出，此前都需要患者個人負擔。
多措并舉減輕門診費用負擔
據統計，2011年到2021年，全國次均門診費用從180元上漲到329元，漲幅約83%；全國人均就診次數從4.7次提高到6.0次，增幅約28%。
國家衛生健康委衛生發展研究中心醫療保障研究室主任 顧雪非：我們過去認為住院是大病，門診是小病，但事實上隨著醫學的進步，我們很多的疾病是在門診發生的，是要持續地發生的，那么這個的負擔其實也是挺重的，那么隨著慢性非傳染性疾病成為主要的我們的健康威脅，也就是帶來的我們這種經濟的風險，那么個人賬戶的保障能力就不夠了。
為了彌補門診保障能力的不足，醫保設立了門診慢特病的特殊報銷政策來減輕高血壓、糖尿病、透析、門診放化療、器官移植術后抗排異等，治療周期長、健康損害大、費用負擔重的門診慢性疾病和特殊疾病，患者可以享受等同于住院報銷的保障水平，由統籌基金予以支付。有效減輕了一部分患者的門診用藥負擔。盡管這些年各地認定的門診慢特病病種不斷地擴大，但是仍無法覆蓋所有門診負擔較大的病種。有些患者雖然同樣費用負擔較重，卻無法得到報銷。
中國勞動和社會保障科學研究院醫療保障研究室主任 王宗凡：所以這個就講你的保障是基于病種的還是基于費用，其實對老百姓的負擔，它是費用性的負擔，你不管得什么病，你費用到了這個水平，我負擔不了對吧，你保險再報銷，這個我們講的是保險制度很重要一個體現公平原則。所以是基于費用的保障，是一個更好的公平保障的方式。
隨著職工普通門診統籌的建立以及支付限額的逐步提高，門診慢特病中一些病種將逐步被門診統籌所涵蓋，普通門診統籌保障也將能夠更為全面地減輕就醫負擔，實現由病種保障向費用保障模式轉變。
醫保基金穩健可持續 改革不追求更多結余
據國家醫保局發布的信息，2022年，全國基本醫療保險基金含生育保險，收入超3.06萬億元，支出2.44萬億元，當期結余6300億元，其中職工醫保基金收入2.06萬億元，支出1.51萬億元，當期結余5500億元。總體上看，醫保基金收支平衡，收支規模與經濟發展水平相適應，基金保障能力穩健可持續。
中國勞動和社會保障科學研究院醫療保障研究室主任 王宗凡：我們整個的醫保基金是收支平衡，是略有結余的，這個是有保障的，不存在利用個人賬戶的這個錢來補貼我們的統籌，緩解這個醫保基金的支付壓力，它完全是醫保制度內基金使用的這個結構性的一個轉變，更好地解決門診保障不足的問題，這是改革的核心。
雖然醫保基金總量有結余，但一些地方老齡化程度相對較高，當地醫保基金較為緊張。而在年輕人口流入地，醫保基金的大量結余，沒有發揮作用。通過此次改革，醫保基金的結構更加優化，可以提供更加有力的保障。
國家衛生健康委衛生發展研究中心醫療保障研究室主任 顧雪非：就一方面我們很多時候覺得保障范圍還不夠大，報銷比例還不夠高，但是另外一方面，我們這個基金實際上存在沉淀的。我們社會醫療保險它的目的，不是追求更多的基金的這些結余，所以說這就是要去提高我們基金的使用效率，要提高老百姓的獲得感，讓我們制度更能夠響應到我們參保人的實際需求，這是改革的目的。
各地積極推出配套措施 確保百姓方便就醫
為了推進相關政策平穩落地，各地陸續推出相關配套舉措，讓老百姓能切實、方便地享受到門診共濟的保障。
近日，湖北武漢市醫保局發布公告表示，門診統籌定點醫療機構開設便民門診，免收掛號費、診療費和基層醫療機構一般診療費中的個人支付部分，進一步減輕參保職工門診就醫的費用負擔；廣東落實“長處方”醫保報銷政策，定點醫療機構根據參保患者病情需要，可適當延長門診單次處方用藥天數，最長可達12周；黑龍江省醫保局加緊研究制定政策措施，力爭年內將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，方便群眾購藥。
中國勞動和社會保障科學研究院醫療保障研究室主任 王宗凡：我們一方面是要擴大社區的服務機構，讓老百姓就近能看上病，另外，也要不斷擴大這個零售藥店的數量，讓老百姓能夠就近地去購上藥，需要我們在定點的醫療機構跟藥店之間，建立一個順暢的通道，使得我們門診的處方，能夠及時地流轉到我們的藥店，讓老百姓能夠方便地拿到藥。（總臺記者 楊陽 張萍 怡哲 謝賓超 湖北臺）
