1990年出生的張瓊仙辭去重慶市黔江區民族醫院的工作，來到該市阿蓬江鎮麒麟村衛生室，成了村里唯一的村醫，被村民親切地稱為“好閨女”。圖為張瓊仙走在出診的山路上。 　　楊 敏攝

　　村醫賣藥收入被切斷

　　除了基本藥物之外，村醫不能銷售任何其他藥物。藥品種類單一與農民需求多元化之間的矛盾，成為一個突出的政策問題

　　“我最尷尬的是，給村民看了病開了方，卻拿不出藥來。”在甘肅省蘭州市七里河區五里鋪村，村醫李有治對記者說，村衛生室只能使用國家基本藥物，村醫陷入“有技無藥”的困境。

　　這幾年，患糖尿病、高血壓的村民逐漸增多，村衛生室的藥物品種卻很少。除了基本藥物，村醫不能銷售任何其他藥物。藥品種類單一與農民需求多元化之間的矛盾，成為一個突出的問題。

　　國家基本藥物制度和基本公共衛生服務均等化政策推行后，村醫不再以藥品加成作為收入來源。目前，鄉村醫生的收入主要由財政補助、基本藥物補助、公共服務補助和診療費用構成。

　　國家衛計委衛生發展研究中心研究員應亞珍到安徽調研時發現，在霍山縣桃園村，基本藥物制度實施前的村醫月收入為2225元，實行后下降到987元。

　　北京大學公共衛生學院副院長吳明說，村醫過去主要靠藥品差價獲得收入，現在實行藥品零差率銷售，由于地方政府補償不到位，村醫的收入比以前低了不少。

　　在藥品零差率制度下，鄉村醫生賣藥沒有任何利潤，政府希望通過增加醫療服務收費和財政補償來彌補，但事實并非如此。一方面，村醫提供的醫療服務相當有限；另一方面，財政補償資金到位率不高。

　　中國社科院研究員朱恒鵬說，基本藥物制度造成基層醫療機構收入降幅過大，即便在經濟發達、財政實力雄厚的地區也很難彌補到位。基本藥物制度給鄉村醫患雙方均造成不利影響：對于村醫而言，實際收入銳減，生存狀況惡化；對于患者而言，開藥受到制約，看病很不方便。

　　一位村醫向吳明訴苦，政策允許收取醫療服務費，但實際上收不了。因為收費要拿身份證刷卡，很多人看病不帶身份證，所以收不上來。再說，到村衛生站看病的都是熟人，也不好意思收。與基本藥物制度實施前比較，村醫們抱怨最多的是收入降了。

　　應亞珍指出，鄉村醫生是我國農村醫療體系的“基石”，是國家醫療預防保障體系的“神經末梢”。村醫收入下降，很大部分是政策因素導致的。政府應為村醫提供一定的收入保障，彌補政策性虧損。

　　村醫崗位缺少吸引力

　　村醫后繼無人，根源在于收入太低，不能吸引優質人才進入，導致村醫隊伍難以優化

　　今年60歲的章妙花從18歲開始當赤腳醫生，她是浙江省安吉縣山川鄉北弄村人，長期在離家10多里的大里村從醫。2013年，安吉縣出臺了《年滿70周歲鄉村醫生退出服務站暫行方案》，并在偏遠鄉鎮先行實施。按照工齡每年補助2000元的標準，平穩清退了一批70歲以上鄉村醫生，隨后該退出機制在村級全面推開，目前已有78名年老村醫退出。章妙花說，有了這個政策，她將來可以領到一筆補償金，這幾十年也算沒有白干。

　　截至2015年底，全國共有鄉村醫生96.3萬人。但是，不少地區村醫年齡偏大，青黃不接。

　　應亞珍說，村醫后繼無人，根源在于收入太低，不能吸引優質人才進入，導致村醫隊伍難以優化。她認為，解決問題的關鍵在于：一是落實現有政策。如一般診療費、基本公共衛生服務經費、基本藥物補助等，必須按時足額撥付給村醫。二是完善補償政策，即通過政策傾斜吸引優秀人才去當鄉村醫生，可參照當地鄉鎮衛生院人員收入待遇，核定政府補助水平。三是建立教育培訓制度。對鄉村醫生，政府應實行免費培訓，不斷提高其技術水平，讓群眾更加信任鄉村醫生。

　　謝曉鈺2015年從浙江省湖州師范學院醫學院臨床專業畢業，根據之前她與安吉縣山川鄉衛生院簽訂的定向培養協議，她來到船村社區衛生服務站工作。今年初，她又被調到大里村社區衛生服務站。

　　為了解決村醫后繼無人的難題，安吉縣定向培養農村社區醫生。經學校正式錄取并簽訂定向就業協議的本科學生，在校期間的學費、住宿費和生活補助費等，由各地結合實際制定培養補助政策。2012年至2015年，安吉縣共定向培養有事業編制身份的大學生村醫120人。

　　村醫看病收診療費難

　　村醫收入不能明顯低于改革前的水平，如果政府財政補償不夠，就要利用市場機制，而不是把村醫管死

　　吳明曾去某地調研，村醫向她反映：看一次病，診療費只有6元，包括村衛生室的耗材、辦公經費、運營成本等，去除成本，最多剩下4元，夏天開個空調就吹沒了。出診一天，只能掙幾十塊錢。過去村醫不收診療費，主要是從藥品差價中獲利，有的還可以收點滴費、注射費，所以老百姓習慣不交診療費，相當于習慣看病不掛號。如今變為村醫看病先收診療費，老百姓不太適應。

　　近年來，村衛生室的醫療服務收費不斷被淡化，普遍存在醫療服務不收費的情況。即使收費，或是沒有具體標準，或是收費標準很低。應亞珍建議，應明確村衛生室醫療服務收費標準，以此建立村醫收入與醫療服務量掛鉤的激勵機制。

　　吳明說，有的鄉鎮衛生院將村醫收編，實施鄉村一體化管理，村醫作為鄉鎮衛生院的派出人員。從規范村醫提供服務、改善服務質量來看，還是起到了明顯作用。但在收入分配上，盡管村醫收入穩定了，卻沒有體現多勞多得，影響了村醫的積極性。比如，過去村醫24小時隨叫隨到，現在工作8小時，晚上村民有什么問題，部分村醫也不出診，讓他們到鄉鎮衛生院就診。吳明認為，提高村醫報酬水平，對于穩定村醫隊伍非常重要。村醫收入不能明顯低于改革前的水平，如果政府財政補償不夠，就要利用市場機制，而不是把村醫管死。

　　應亞珍說，開展家庭簽約服務是提升老百姓獲得感、提高村醫收入的重要舉措。在政策上，一要明確村醫的地位和作用，建立必要的激勵約束機制，真正體現多勞多得、優績優酬；二要逐步提高家庭簽約服務收費水平，醫保給予一定比例的補償，獲得服務的居民支付一定費用。

　　《 人民日報 》（ 2016年07月29日 19 版）